Pengkajian keperawatan yang dilakukan pada tanggal 20 Maret 2023 melalui
anamnesa, pemeriksaan fisik, observasi, pemeriksaan penunjang, dan rekam
medis klien. Pada hasil pengkajian ditemuka kesesuain antara teori dengan
kondisi klinis pada Ny. T, diagnosa medis Tuberculous Osteomyelitis.
Subjektif: klien mengatakan nyeri pada kaki kanan pasca operasi dan saat
gerak, nyeri seperti ditekan-tekan dengan skala 7, durasi 3-4 jam. Objektif:
klien meringis saat nyeri muncul, posisi selalu menghindari daerah nyeri dan
gelisah, N: 91 x/menit. terdapat luka pasca ORIF, Bone Graft. Luka yang
berada di panggul dengan kondisi tertutup sufratule dilapisi kassa dan plester.
Lalu, luka di dorso pedis dextra kondisi luka bengkak, kehitaman dan terdapat
nyeri tekan. Luka tertutup sufratule dilapisi kassa dan elastis perban serta
terpasang backslap. Pada saat pengkajian penulis tidak menemukan adanya
hambatan.
Berdasarkan hasil pengkajian, didapatkan 4 diagnosis keperawatan pada
tanggal 20 Maret 2023 yaitu, nyeri akut b.d agen pencedera fisik: pasca ORIF,
Bone Graft; Risiko infeksi d.d gangguan integritas kulit; gangguan mobilitas
fisik b.d gangguan muskuloskeletal; dan risiko jatuh d.d kondisi pasca operasi,
kekuataan otot menurun. Dari 4 diagnosis keperawatan tersebut, penulis hanya
membahas 1 diagnosis prioritas sesuai dengan kebutuhan rasa nyaman nyeri
pada klien yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik: pasca
ORIF, Bone Graft. Diagnosis keperawatan tersebut telah disusun berdasarkan
buku Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) untuk memenuhi
kebutuhan rasa nyaman nyeri pada klien.
Perencanaan keperawatan disusun berdasarkan Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia (SIKI) dan Doenges dengan tujuan dan kriteria hasil
menggunakan buku Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI).
Perencanaan keperawatan untuk nyeri akut dilakukan intervensi manajemen
nyeri akut salah satunya dengan mengajarkan dan menganjurkan teknik
relaksasi napas dalam sebagai evidence based nursing yang diterapkan dengan
tujuan untuk memfokuskan kembali perhatian agar klien dapat melupakan
nyeri, meningkatkan kontrol dan dapat meningkatkan koping manajemen nyeri
pada klien. Perencanaan ini telah disusun sesuai dengan kondisi dan
pemenuhan kebutuhan rasa nyaman nyeri pada klien.
Implementasi dilakukan pada tanggal 20-22 Maret 2023 berdasarkan intervensi
yang telah disusun dan tidak ada hambatan. Pelaksanaan implementasi
keperawatan dilakukan berdasarkan buku Standar Prosedur Operasional
Keperawatan (PPNI 2021) dan disesuaikan dengan pemenuhan kebutuhan rasa
nyaman nyeri pada klien dengan melaksanakan tindakan manajemen nyeri.
Dalam proses pelaksanaan implementasi, terdapat kerjasama antara perawat
ruangan, tenaga kesehatan yang lain, klien dan keluarga klien sehingga
memudahkan penulis dalam memberikan asuhan keperawatan.
Evaluasi keperawatan secara keselurahan yang dilakukan pada hari ketiga
tanggal 22 Maret 2023 didapatkan hasil intensitas nyeri yang dirasakan klien
sudah menurun, keluhan nyeri pada klien berkurang. Analisa nyeri pada klien
belum teratasi, oleh karena itu dibuat discharge planning atau rencana tindak
lanjut yang dilakukan dirumah dengan menganjurkan untuk melakukan teknik
relaksasi napas dalam dan berikan obat analgetik untuk mengurangi rasa nyeri.