Pengkajian keperawatan diperoleh melalui beberapa metode diantaranya
anamnesa, observasi, pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan penunjang,
informasi keluarga serta rekam medik klien. Pada hasil pengkajian Tn. A
didapatkan kesesuaian teori dengan keadaan pasien seperti adanya riwayat
konsumsi rokok dalam jumlah yang banyak dan jangka waktu yang 48anjang
serta mengalami hipertensi yang tidak terkontrol. Namun terdapat pula
kesenjangan antara teori dengankeadaan klien seperti manifestasi klinik pada
nervus II (Optikus) yang tidak mengalami gangguan, hasil pemeriksaan
elektrolit yang menunjukan kadar natrium yang normal.

Diagnosa keperawatan yang disusun oleh penulis berdasarkan hasil pengkajian
pada Tn. A terdapat 3 prioritas diagnosa keperawatan yang ditemukan pada
tanggal 21 Oktober 2021, yaitu resiko pefusi serebral tidak efektif dengan
faktor resiko hipertensi, hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
(suspect sepsis) serta gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuscular. Dan diagnosa tambahan yaitu deficit perawatan diri
berhubungan dengan gangguan neuromuscular serta resiko jatuh dengan faktor
resiko penurunan kesadaran dan gangguan neuromuscular. Diagnosa tersebut
telah disusun sesuai dengan acuan teori penyusunan diagnosis keperawatan
dalam buku Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI) (PPNI, 2017)
51

Perencanaan keperawatan yang disusun oleh penulis menggunakan buku
Standar Intervensi Keperawatan Indonesia dengan acuan hasil output
didasarkan pada Standar Luaran Keperawatan Indonesia, dengan harapan
seluruh diagnosa dapat diselesaikan dalam jangka waktu yang telah ditetapkan
yaitu untuk resiko perfusi serebral tidak efektif dalam waktu 3 x 24 jam,
hipertermi 1 x 24 jam, serta gangguan mobilitas fisik dalam 3 x 24 jam.
Perencanaan tersebut telah penulis sesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan
klien.

Implementasi dilakukan selama 3 hari yaitu 21-23 Oktober 2021, dilakukan
sesuai dengan rencana keperawatan yang telah disusun. Dalam pelaksanaan
Tindakan keperawatan, terdapat kerja sama yang terjalin antar keluarga, klien,
penulis, perawat ruangan, dokter penanggung jawab, ahli gizi, farmasi dan
tenaga medis lain sehingga hal tersebut memudahkan penulis dalam melakukan
Tindakan keperawatan dan didapatkan hasil yang sesuai dengan harapan.

Hasil evaluasi keperawatan akhir yaitu pada tanggal 23 Oktober 2021
didapatkan hasil bahwa 4 dari 5 diagnosa telah teratasi dan 1 diagnosa yang
belum menunjukan perubahan signifikan yaitu gangguan mobilitas fisik. Hal
ini dikarenakan dari beberapa kriteria hasil yang sudah tercapai belum dapat
disimpulkan apakah masalah tersebut telah terselesaikan serta kondisi klinis
klien yang tidak memungkinkan untuk mengatasi masalah dalam 3 hari
perawatan, sehingga intervensi dilanjutkan oleh perawat ruangan.