Berdasarkan hasil asuhan keperawatan pada Tn. W yang mengalami cedera
kepala sedang di ruang aster barat RSUD Budhi Asih yang telah dilaksanakan
pada tanggal 17-99 Maret 2021, yaitu:
1. Proses pengkajian dan pengumpulan data Tn. W diperoleh dari anamnesa
pada klien dan keluarga klien, pemeriksaan fisik dan data rekam medis
klien. Hasil pengkajian terdapat kesenjangan yang ditemukan antara teori
dengan kondisi klien yaitu tidak ada keluhan nyeri kepala dan mual, tidak
mengalami penurunan hemoglobin, tidak dilakukan operasi, tidak diberikan
obat antikonvulsan, dan terapi anti histamin diganti dengan proton pump
inhibitors.
2. Berdasarkan hasil pengkajian penulis menemukan diagnosis keperawatan
yang sesuai dengan teori yaitu , risiko perfusi serebral tidak efektif
dibuktikan dengan cedera kepala, risiko infeksi dibuktikan dengan
kerusakan integritas kulit, defisit pengetahuan tentang cedera kepala
berhubungan dengan kurang terpapar informasi. Terdapat diagnosis
keperawatan di luar teori yang disesuaikan dengan keadaan klien yaitu
defisit perawatan diri (mandi, makan, toileting) dan risiko jatuh.
3. Perencanaan keperawatan disusun oleh penulis berdasarkan prioritas yang
mengacu pada teori Hirarki Maslow, kegawatan dari masalah dan
disesuaikan dengan kebutuhan klien.
4. Implementasi yang dilakukan sudah sesuai dengan intervensi yang disusun.
Tidak semua intervensi keperawatan dilakukan. Intervensi yang tidak
dilakukan yaitu memberikan posisi fowler/semi fowler dikarenakan klien
sudah dalam posisi tersebut. kolaborasi pemberian sedasi, anti konvulsan,
dan pelunak tinja juga tidak dilakukan karena kondisi klien sudah stabil,
tidak ada riwayat kejang, dan klien tidak mengalami gangguan BAB. Lalu,
terdapat intervensi tambahan pada diagnosis ini yaitu kolaborasi pemberian
citicoline dan asam traneksama. Kedua obat tersebut diindikasikan untuk
mempercepat proses pemulihan otak klien dan mencegah terjadinya
peningkatan TIK. Lalu, penulis juga tidak melakukan intervensi membantu
makan, minum, berhias dan mendampingi klien sampai mandiri
dikarenakan sudah ada keluarga klien yang menjaga klien selama 24 jam
selama di rawat.
5. Evaluasi pada lima diagnosa keperawatan terdapat satu diagnosa yang
sudah teratasi yaitu deficit pengetahuan tentang cedera kepala, satu
diagnosis belum teratasi yaitu defisit perawatan diri: (mandi, makan,
toileting) karena pemenuhan kebutuhan masih perlu dibantu keluarga, tiga
diagnosis yang tidak menjadi aktual yaitu risiko perfusi serebral tidak
efektif, risiko infeksi, dan risiko jatuh.