Pasien Ny.H dengan diagnosa medis ADHF, pengkajian yang dilakukan berfokus pada seluruh aspek yang mempengaruhi keadaan pasien dari anamesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Ditemukan kesesuaian antara teori dengan keadaan pasien seperti pasien mengalami Dyspnea On Effort (DOE), Paroxysmal Nocturnal Dyspnoea (PND) dan ortopnea. Pasien tampak berkeringat dingin, frekuensi nafas 24 x/menit, pola nafas cepat dalam dengan irama tidak teratur, pasien tampak pucat, gelisah dan keringat dingin. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah 153/102 mmHg, nadi 121 x/menit, pulsasi nadi ulnaris dan dorsalis pedis teraba lemah, akral dingin, pengisian kapiler >2detik, terdapat edema pada ekstremitas bawah kanan dan kiri dengan edema derajat II ditandai adanya pitting edema >3 detik. Hasil pemeriksaan elektrokardiogram: sinus takikardi dengan iskemik ekstensif inferior, interpretasi AGD: asidosis respiratory terkompensasi sebagian, pemeriksaan rontgen thoraks dengan hasil kardiomegali, bronkopneomonia. Pemeriksaan laboratorium didapatkan data hasil leukosit 19,30 10^3/ul ↑, ureum darah 122 mg/dl ↑, albumin 2,80 g/dL ↓. Pemeriksaan Echocerdiograpy didapatkan hasil: effusi pericard minimal di posterior dan apeks, EF: 85%, pemeriksaan radiografi thorax proyeksi AP: tidak Nampak kelainan radiologis pada jantung, efusi pleura kiri. Ditemukan juga kesenjangan antara literature dan keadaan pasien, seperti pasien mengeluh nyeri dada, adanya penurunan kesadaran dengan kriteria ancaman gagal nafas tipe
42
II (Hiperkapnia), tidak ada retraksi dinding dada, bunyi jantung S1 normal kuat, S2 normal lemah dan adanya penurunan kadar albumin dalam darah.
Diagnosa yang muncul pada pasien dengan ADHF menurut Doengus (dalam Nessma, 2012) ada 4: Penurunan cardiac output b.d perubahan kontraktilitas miokard, intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen, gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran kapiler – alveoli dan kelebihan volume cairan b.d pengaturan melemah. Pada Ny. H didapatkan 3 diagnosa prioritas berdasarkan kegawatdaruratan yaitu gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi perfusi, penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload dan nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (iskemia). .
Implementasi keperawatan sudah dilakukan sesuai dengan intervensi yang sudah disusun dan target waktu yang telah ditentukan. Intervensi yang dilakukan untuk masalah keperawatan gangguan pertukaran gas: pemantauan respirasi, manajemen jalan nafas, manajemen jalan nafas buatan. Intervensi yang dilakukan untuk masalah penurunan curah jantung: perawatan jantung, manajemen hipervolemi dan pemantauan cairan. Intervensi yang dilakukan untuk masalah keperawatan nyeri akut: manajemen nyeri. Intervensi yang tidak telaksana dalam 3 hari perawatan yaitu melatih cara batuk efektif dan memonitor kemampuan batuk efektif pasien, tidak dilakukan pemeriksaan nilai laboratorium enzim jantung CK, CK-MB, Trop-T dan peptida natriuretic dan kurang efektifnya intervensi latih tehnik non farmakologis untuk mengurangi nyeri : distraksi tarik nafas dalam dan mengkaji respon nyeri secara verbal.
Evaluasi keperawatan pada Ny. H yaitu dari 3 diagnosa yang dirumuskan belum ada yang teratasi. Ketiga diagnosa tersebut diantaranya gangguan pertukaran gas, penurunan curah jantung dan nyeri akut. Hal ini dikarenakan data subyektif dan
43
data obyektif yang didapat pada hari ketiga perawatan belum sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang sudah ditetapkan.