Pengkajian merupakan tahap pertama untuk menyesuaikan teori dan kasus pada
lahan praktik. Pengkajian pada tanggal 16 November 2021 pada Ny.O di RSUD
Pasar Rebo ruang Delima, penulis melakukan pengkajian yang melibatkan pasien
dan keluarga, serta melakukan dokumentasi guna melancarkan proses
keperawatan. Ada kesinambungan antara kasus dan teori yaitu penulis mengkaji
Ny.O dengan post sectio caesarea atas indikasi gemeli dimana prosedur tersebut
sudah sesuai dengan teori. Akan tetapi ada perbedaan dengan pengkajian
psikososial yang dimana perlu adanya penambahan data pengkajiann untuk
psikososial. Pengkajian intake output cairan seharusnya dikaji dalam 24 jam
sampai 48 jam pertaman untuk menghindari infeksi, edema, ataupun oliguria.
Demikian pula dengan hasil pengkajian tinggi fundus uteri yang berbeda namun
masih dalam batas normal.
Diagnosis keperawatan adalah tahap kedua dalam melakukan asuhan keperawatan
serta menentukan masalah keperawatan. Terdapat perbedaan antara teori dan
kasus kelolaan dalam merumuskan diagnosis keperawatan. Diagnosa tambahan
yang muncul berdasarkan kondisi klien yaitu defisit pengetahuan tentang cara atau
posisi menyusui bayi kembar mengingat klien barui pertama kalii memiliki bayi
kembar. Selain itu, ditemukan juga perbedaan dari tanda dan gejala seperti pada
diagnosa nyeri akut, gangguan mobilitas fisik, serta defisit pengetahuan. Tidak
semua tanda gejala yang ada pada teori terdapat pada kasus.
Perencanaan keperawatan yang angkat oleh penulis akan menjadi tumpuan dalam
melakukan implementasi keperawatan pada kasus kelolaan. Terdapat adanya kesesuaian dan perbedaanaantara teori dan kasus. Perbedaan terdapat pada
penetapan tujuan, waktu, dan kriteria hasil karena penetapan rencana keperawatan
disesuaikan dengan kondisi nyata klien. Tindakan keperawatan dilakukan dengan
observasi, terapeutik, edukasi, dan kolaborasi telah sesuai dengan yang mengacu
pada teori.
Implementasi untuk tindakan keperawatan dilakukan selama 3 x 24 jam. Terdapat
perbedaan dan kesesuaian antara teori dan kasus. Ada perbedaan yang mengacu
pada intervensi yakni perhitungan sesi untuk relaksasi napas dalam, pelaksanaan
waktu untuk ambulasi, tidak dilakukannya intervensi pemberian antibiotik, serta
tidak ada observasi intake dan output pasca operasi.
Evaluasi keperawatan adalah tahap terakhir dari proses keperawatan. Penulis
melakukan asuhan keperawatan pada Ny.O selama dua hari. Berdasarkan analisis
terhadap evaluasi keperawatan pada unsur SOAP terdapat perbedaan yakni unsur
analisa masalah nyeri akut teratasi pada diagnosa satu.